Et si les croyances et le comportement des kinésithérapeutes influencent leurs soins et leurs résultats ?


Continuons sur le versant scientifique, histoire de vous faire croire que j’assure vraiment. Ou pas. Aujourd’hui, résumé d’une étude très intéressante parue en 2017 qui s’intitule :
« Physiotherapists’ beliefs and attitudes influence clinical practice in chronic low back pain: a systematic review of quantitative and qualitative studies. ».
Article dont la problématique centrale est la suivante : Les croyances et attitudes des MK (masseur-kiné) sur les lombalgies chroniques ont-elles une influence sur leurs choix thérapeutiques auprès des patients lombalgiques chroniques. 
Alors oui, dit comme ça, ça a l’air simple. Est-ce que ce que j’ai appris ou ce que je sais, influence les soins que je propose à mes patients ? Oui. Evidemment. Mais y a-t-il dans ce que j’ai appris, dans ce qui m’influence, des éléments qui ne devraient pas y être ? Des croyances erronées ou des éléments de jugement inappropriés qui interviennent dans mes choix thérapeutiques alors qu’ils ne devraient pas ?  Qui peut-être ont un rôle dans les résultats que j’obtiens ?
Cet article a le grand mérite de se poser la question sur le versant scientifique, à savoir, y a-t-il des preuves de ces liens, peut-on affirmer ce qu’on ne fait que supposer ?
Les auteurs introduisent le sujet sur la notion, pas récente, que les lombalgies chroniques sont une problématique complexe faite de multiples facteurs physiques, psychologiques et sociaux qui peuvent dégrader la récupération et prolonger le handicap. L’évaluation des composantes de ce modèle dit « biopsychosocial » est recommandée par les guides officiels de bonnes pratiques parce que leur prise en compte améliorerait les résultats de la prise en charge des lombalgiques chroniques par rapport à une approche strictement biomédicale (lésion visible, mesurable = douleur). (Revue systématique de 2014).
Les kinésithérapeutes (MK) sont malheureusement assez réticents à y recourir, généralement formés à l’approche biomédicale où la douleur est directement reliée / à relier à une structure ou une fonction anatomique déficitaire qui définit à elle seule, la totalité des objectifs de soins.
De mon côté, j’ai fait un peu le chemin inverse et ça m’embête. J’ai beaucoup parlé des facteurs « psy », ceux que j’ai appris à mettre dans la petite case « psy » des bilans dont le contenu s’arrête à « le patient est motivé/pas motivé, anxieux/pas anxieux, veut marcher comme avant alors attention à ne pas le mettre en échec, est dépressif car ne rit pas à mes blagues pourries » et peu de souvenirs de cours sur le modèle biopsychosocial. J’ai vu tous les travers que ça causait et j’ai arrêté. Arrêté ça du moins. J’ai vu tous ces patients souffrir et culpabiliser parce que c’était sûrement le stress, rien d’autre et qu’ils n’avaient qu’à se détendre pour ne pas souffrir et ne pas y arriver les noyait encore plus. Je suis devenue assez craintive sur les questions d’ordre socio-psychologique parce que je ne l’ai toujours vu amener QUE du péjoratifs.
J’ai beaucoup parlé ici des dégâts du « vous n’avez rien Madame, c’est dans la tête », « cherche pas elle est psy »de la nécessité d’entendre la plainte du patient dans son entier avec d’émettre un jugement, d’ailleurs l’entendre et l’accepter plutôt que de se permettre de juger, ce qui n’apporte rien au diagnostic ou au traitement, encore moins à la relation soignant-soigné.
Alors j’ai commencé à dire qu’ils avaient des raisons d’avoir mal. Qu’un trapèze béton, ça tire. Qu’un ischio-jambier court, ça pince dans le dos, et oh là là, oui vous avez une belle hernie, vous avez le droit d’avoir mal et même que ça pourrait être pire, vous êtes bien « dur au mal ». Et dire que « ce n’est jamais QUE dans la tête, jamais QUE le stress ». (Lire plus loin ici )
Et puis j’ai lu l’article précédemment résumé ici, qui disait que 50% des gens de mon âge qui n’avaient pas mal avait une hernie ou problème apparenté à l’IRM et j’ai commencé à douter que ça soit la hernie qui fasse mal. Alors j’ai arrêté ça aussi. J’ai arrêté de commenter les radios en disant qu’ils pouvaient avoir mal, j’ai commencé à dire que ça n’était pas inquiétant et probablement pas du tout en lien avec leur douleur, que moi j’avais des outils pour les aider et que ça allait bien se passer. Croyez-le ou non, mes résultats s’améliorent. Et je n’ai pas pour autant recommencé à acquiescer à l’idée que « c’est dans la tête ».
Alors, oui ça me perturbe un peu qu’on encourage l’usage du modèle biopsychosial dans cette atmosphère de dénigrement général, surtout des soignants, surtout des patients, surtout de tous les autres que soi. Et pourtant, là nous ne parlons pas de la source du problème, l’article ne questionne pas le diagnostic (c’est dans la tête VS c’est dans votre corps et ça se mesure) mais l’approche et la façon d’y répondre. La question n’est plus est-ce dans la tête mais qu’y a-t-il dans la tête du patient et surtout dans la mienne qui puisse l’empêcher de progresser.
Comme la dernière fois, ici, cette étude est une revue systématique qui va analyser toute la littérature disponible sur le sujet jusqu’en 2016 puis essayer d’en tirer des conclusions plus larges et plus solide qu’à l’échelle d’une seule. Ici 10 études ont été utilisées dont 5 qualitatives et 5 quantitatives. On peut d’emblée citer quelques biais importants, à savoir :
-          Des études de type très différent, rendant la mise en parallèle complexe (les outils de mesure sont presque systématiquement différents)
-          Une difficulté nette à évaluer des comportements qu’on peine à définir (attitudes/croyances)
-          Des études qui ont pour la plupart recours à des auto-questionnaires où il est connu que la volonté de plaire peut biaiser les réponses
-          L’évaluation du traitement proposé qui ne portait que sur les conseils de reprise du travail et la prescription d’exercice, on peut se demander si cela suffit à définir nos pratiques.
Dans ces études, on s’est intéressé aux kinésithérapeutes, leurs diagnostics et leurs propositions au sujet de cas cliniques (évaluer le niveau d’atteinte rachidienne, le risque de chronicisation et de fait, conseiller sur la reprise du travail et des loisirs) mais aussi leur capacité à évaluer les séquelles attendues et leur confiance en leur propre évaluation. Des échelles d’évaluation et des auto-questionnaires ont été utilisés à plusieurs reprise pour étudier leurs facteurs personnels (confiance en eux, modèle de soin utilisé, crainte de la récidive et du mouvement en fonction de l’imagerie) et les facteurs du patient qui peuvent modifier leurs pratiques. 
Premier obstacle : L’approche des MK
Clairement la première chose qui pose problème, c’est l’approche des MK. Elevés dans l’idée que la douleur est causée par une anomalie, une lésion, quelque chose de palpable ou de mesurable et qu’en traitant cette anomalie, on soulagera la douleur (=modèle biomédical). Or plus les anomalies sont visibles/mesurables, plus le MK va craindre le mouvement pour son patient (kinésiophobie), lui conseiller de retarder la reprise de son travail, de ses activités, de ne pas trop bouger et ne pas limiter le nombre de séances. Retardant du même coup la guérison puisque dans la lombalgie, la chronicisation est directement liée à la kinésiophobie et au retard de reprise des activités habituelles. Une crainte élevée chez le MK est associée à une certitude plus fréquente que le patient conservera des séquelles et parallèlement un manque de confiance en ses techniques (je n’arriverais pas à le soulager).  Plus cette crainte est forte chez le MK, plus on la retrouvera chez ses propres patients qui vont eux-mêmes adopter des attitudes précautionneuses, craindre le moindre excès, l’éviter voire finir par diaboliser/mettre en cause leur travail pour la souffrance qu’ils ressentent. Le risque est d’amener le patient à un désengagement total de ses soins (je ne m’en sortirai jamais et personne ne pourra m’aider). Tout ça parce que tout au fond j’ai peur. Juste ça ? Vraiment ?
Tout ça parce qu’on n’a pas encore compris que ces anomalies qui nous font peur ne sont pas forcément responsables de ce dont les patients se plaignent (rappelez-vous la première étude étudiée ici.
Le premier obstacle à l’adoption du modèle biopsychosocial après nous est sa méconnaissance (pourtant on en parle) et l’impression pour ces MK que l’évaluation des facteurs biopsychosociaux n’est pas de leur ressort, qu’ils n’en sont pas capables, pas formés pour et que ça ne répond pas aux attentes du patients.
Vous la voyez, la queue qu’on vient de mordre ? On apprend aux soignants à voir par le biomédical, ils l’apprennent aux patients, ou l’apprennent des patients quand on a tenté de leur apprendre autre chose et tout le monde ne peut plus fonctionner que par cette approche, le changement de paradigme dans le monde du soin, bonjour, la galère. Dans 2000 ans on y est encore.
Tout ça pour un modèle qui ne fait plus vraiment le poids devant un beau modèle tout neuf, plus complet, plus efficace mais qui nous fait peur parce qu’il est justement beau et neuf ! Bravo.
Deuxième obstacle : notre façon d’appréhender les patients
On a déjà vu la difficulté des MK à sortir d’une approche archaïque, une approche qui nourrit une forme de peur et d’hésitation chez nous qui déjà atténue les résultats que nous pourrions obtenir. L’article va plus loin en évoquant notre très mauvaise tolérance à l’incertitude « je ne sais pas pourquoi il souffre », « je n’arrive pas à lui dire que je ne sais pas pourquoi il souffre ». Entre ça le sentiment récurrent de manque de connaissance, d’incohérence entre la formation initiale et les recommandations, la sensation de ne pas avoir été préparé à cet exercice… Que des ressentis négatifs qui pourraient très bien affecter nos attitudes, notre façon verbale ou non verbale de communiquer et donc influencer en retour le comportement des patients à notre égard.
Or, surprise, le deuxième volet de cette étude c’est les choix thérapeutiques que l’on fait en fonction… DU PATIENT que l’on a en face de nous et de son comportement. Explorer scientifiquement en quoi notre perception (on frôle le jugement, scandale) du patient peut influencer le soin qu’on va lui proposer. De ce qu’on va percevoir, de ce qu’il dégage, les attentes qu’on va lui attribuer, pas forcément celle qu’on lui laissera nous dire, non, celles qu’on va lui prêter, pas toujours en creusant. Ça craint autant que ça en a l’air.
Les recommandations suggèrent de faciliter la relation soignant-soigné pour améliorer les résultats du soin mais cela peut amener à des situations conflictuelles entre ce qu’il est recommandé de faire et ce que le patient attend. Du coup, on risque encore une fois de retomber dans l’approche biomédicale (point commun kiné/patient), parce que cela nous convient bien à nous aussi, parce que masser (au hasard) ça plaît aux patients, qu’ils ressortent contents de votre travail, même si vous savez que ce travail n’apportera rien à long terme.
Le choix de traitement serait directement lié aux croyances du patient et ses attentes réelles ou supposées quant au traitement kiné. Pas de chance, les patients lombalgiques chroniques attendraient un diagnostic clair, le soulagement de leur douleur par de la thérapie manuelle / manipulation. Une croyance biomédicale, celle qui induirait une peur du mouvement, une forme de passivité à terme qui… rend les MK très réticents à soigner ces mêmes patients. La passivité perçue du patient (prendra-t-il part aux soins) est l’un des premiers facteurs conduisant à des choix thérapeutiques peu ambitieux, peu exigeants et à la certitude qu’il n’ira pas mieux parce qu’il ne fera rien pour (on marche un peu sur la tête, oui, oui), certitude qui assure d’un résultat de soin pitoyable. Je continue ?
Les MK classeraient leurs patients en deux catégories. Les bons patients… Et les mauvais. Les mauvais : ceux qui semblent passifs, peu motivés, ceux qui ont trop d’attentes ou pas assez, ceux qui n’ont pas l’air d’avoir assez mal ou trop par rapport au bilan réalisé, ceux qui ont un statut psychosocial trop complexe, qui ont trop de problèmes, qui posent trop de questions. Bref vous et moi. Les bons, ceux qui ne font pas de vagues, ceux qui guérissent vite et bien sans rien dire, quel triste tableau hein ?
D’autant que si je pense qu’un patient fait partie des « mauvais » je vais suspecter de moins bons résultats, forcément je ne vais pas communiquer de la même manière, pas lui proposer les mêmes soins, à quoi bon et du coup induire moi-même ce mauvais résultat tout en l’attribuant au patient. Championne.
Une des solutions serait de promouvoir la formation des kinés à la gestion de ces risques car actuellement non seulement ils sont mal à l’aise avec mais ont tendance à stigmatiser les situations qui suggèrent un problème psychosocial. Un traitement uniquement biomédical ne donne pas toujours de bons résultats et le thérapeute dont c’est le seul système de référence ne pourra appréhender cet échec qu’en estimant qu’il est dû au patient, trop passif ou trop difficile. A quoi l’attribuer d’autre hein ?
Les kinés devraient considérer que certaines des caractéristiques comme la faible motivation, la dépendance aux thérapies passives peuvent indiquer des facteurs plus complexe comme la dépression, l’anxiété ou une faible confiance en soi, des éléments qui indiquent que le patient a encore plus besoin d’attention que les autres et surtout pas d’être stigmatisé.
Une approche centrée sur le patient, où le MK et le patient travaillent en équipe où les croyances de l’un et de l’autre ont été clarifiées, corrigées, semble plus efficace pour favoriser l’auto-prise en charge, la satisfaction des patients et même améliorer les résultats.
On le voit chez les MK ayant développé une approche biopsychosociale sont plus à l’aise avec l’idée de proposer des exercices à domiciles/au travail, ne voient pas l’activité comme une menace, limitent les soins dans le temps et considèrent que leur but premier est de « réactiver » le patient, de l’accompagner à la reprise d’une activité physique autonome.
On s’y met ensemble ?



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