Sauvez-moi, mais sans médicaments !


J’ai repéré son teint pâle en passant devant la salle d’attente. Je ne pensais pas qu’il semblerait si épuisé. Je savais que la chirurgie serait lourde, sanglante peut-être, enfin probablement. Mais je savais aussi que son âge et sa forme physique quasiment olympique joueraient en sa faveur. D’ailleurs il me semblait mieux au tout début, juste après le parachutage à la maison en post-opératoire immédiat. Comme souvent et comme attendu, il a énormément progressé dans les premiers jours et nous avions programmé une consultation au cabinet moins d’une semaine après la chirurgie.
Mon week-end s’est terminé tranquillement, reposée, je reprends la semaine pleine d’allant. Le soupir que je l’ai vu laisser échapper m’inquiète un peu. Ce n’est pas le genre. Je le pensais au calme aussi ces deux derniers jours, je pensais avoir donné tous les conseils nécessaires pour qu’il fasse obstacle à la douleur et les exercices à poursuivre en mon absence.
Les retours à domicile précoces sont parfois trompeurs. Les patients reviennent encore sous le coup des anesthésiques ou des puissants antalgiques reçus pendant ou juste après l’intervention, semblent ravis du résultat et le coup de blues survient, inattendu, parfois violent, 48 à 72h après. Quand le corps commence à reprendre le dessus mais que les messages sensitifs venant des tissus qui ont été découpés, l’œdème autour, la peau et la cicatrice sont brutalement libérés de la barrière des antalgiques.
J’avais pourtant vérifié l’ordonnance, répété et répété encore qu’il fallait prendre les antalgiques avant d’avoir mal, le patient avait opiné du chef, parfaitement d’accord avec moi.
Ce teint fatigué, cette crispation douloureuse dans ses mâchoires m’évoque un problème plus imposant que ceux auxquels je m’attendais. Je l’invite à entrer. Sa gène est palpable dans ses mouvements raides, gauches et empruntés d’une lenteur inhabituelle. La souplesse dans le mouvement qu’il avait d’emblée récupéré est éteinte.
Il raconte : ce n’est pas tant qu’il ait mal sur le site opératoire, au contraire ça va plutôt bien, par-contre l’articulation du dessus, juste là, enfin pas vraiment l’articulation, le muscle là sûrement, est brutalement devenu très douloureux, jour et nuit, ça lance, ça tire, je ne trouve pas de position pour dormir, c’est l’enfer.
Effectivement, le muscle est très contracturé, il compense probablement la chirurgie sous-jacente. Il a dû beaucoup travailler ces derniers jours pour permettre la fonction sans trop contraindre l’articulation qui vient d’être opérée. C’est une réaction « inconsciente » classique, mettre en jeu les structures adjacentes pour soulager un territoire du corps qui enverrait au cerveau des signaux douloureux traduits comme « fais quelque chose ».  Une réaction que je n’avais pas anticipé cette fois, pensant avoir trouvé le juste équilibre entre les exercices donnés et la bonne couverture antalgique constatée en fin de semaine dernière.
Il a trop souffert pour faire les exercices et je le comprends. Peut-être que les antalgiques ne lui suffisent pas. Je reprends l’ordonnance et lui demande les dosages pris ce week-end.
« Et bien j’ai dû arrêter, parce que j’ai eu terriblement mal à l’estomac, ça ne m’arrive jamais, j’ai eu un peu de diarrhée aussi alors bon, j’ai juste gardé le doliprane et juste quand j’avais vraiment mal »
Je lui montre une tâche rouge qui m’interpelle sur sa peau, juste en regard de la douleur nouvelle qui s’est déclarée ces derniers jours :
« Ben j’ai mis un patch chauffant, vous savez, ceux qu’ils vendent à la pharmacie, au camphre, des granules d’Arnica et des comprimés d’Homéophytum, ça m’aide un peu sur le moment mais c’est pas suffisant. »
Ben voyons. A moins de huit jours d’une chirurgie lourde et sanglante. Quelle surprise.
Un autre jour, tard dans l’après-midi, un patient se présente. Premier rendez-vous, son regard est inquiet, ses mouvements sont raides, il ne s’assoit pas comme tout le monde en salle d’attente, il reste crispé, une main appuyée sur le mur. Il est extrêmement douloureux. Une pathologie musculosquelettique assez commune, rarement aussi invalidante, rarement aussi aiguë. Je peux à peine le toucher qu’il sursaute. Il veut des massages doux parce qu’il n’y a que ça qui peut le soulager et l’huile de gaulthérie qu’il met habituellement ne suffit plus.
Je lui réponds avec autant de diplomatie que possible que les massages doux ne sont pas indiqués ni pour soulager une douleur aussi aiguë, ni pour résoudre le problème qu’il présente à long terme. On ne lave pas une voiture avec un éventail ou un transat. L’image ne lui parle pas beaucoup visiblement.
Je poursuis mes investigations, des tendons et des muscles sont impliqués, la douleur a un caractère inflammatoire net ce qui me la rend moins accessible.  Je suis ennuyée car je sens que les résultats vont se faire attendre. La douleur est trop forte, les contractures trop présentes, les limitations fonctionnelles également.
Je m’enquiers de son parcours. C’est le médecin généraliste qui me l’envoie en première ligne. Il n’a pas jugé nécessaire d’explorer les raisons de cette douleur mais ce n’est pas choquant en première intention. Le patient n’a pas souhaité prendre le traitement antalgique proposé.
La douleur résiste aux premières séances, s’élargit même. Je le renvoie chez son médecin avec un message auquel personne ne répondra jamais via mon logiciel, lui expliquant la situation. Le médecin a jugé qu’il était trop tôt pour explorer, que le traitement antalgique et la rééducation étaient les premières choses à faire pour soulager le patient. Je le rejoins sur ce point. L’imagerie n’est pas toujours, voir rarement contributive dans ce type de cas. La kinésithérapie est souvent une bonne indication dans les premiers temps mais dans des cas comme celui-là, parfois je préfère m’abstenir le temps que le patient obtienne et suive un traitement médical bien conduit pour abaisser d’abord sa souffrance à un seuil tolérable. Touchable au moins.
Je suis contente qu’un traitement antalgique ait été mis en place, le patient n’en pouvait plus de souffrir, cette douleur entretenait le phénomène, l’aggravant même comme un cercle vicieux sans fin. J’ai parlé trop vite :
« M’enfin, jamais je ne les prendrais ses (oui SES) médocs là. Pas question. A chaque fois, ça me rend malade comme un chien, j’y suis affreusement allergique (ce ne sont pas les mêmes que proposés la fois précédente), tous les médicaments, je suis allergique à tous (oui TOUS) les médicaments, c’est du poison de toute façon, tout ça c’est pour nous empoisonner, nous affaiblir … ».
Alors non. Stop. Comment en est-on arrivé là ?
Si je me souviens bien, dans mes premiers pas dans le milieu du soin, il y a une quinzaine d’années, les patients qui avaient mal râlaient et quand on a mal, on a bien raison de râler. Ils râlaient parce qu’ils avaient vu le médecin rapidement mais que ce dernier n’avait donné que du Doliprane. Ils étaient ennuyés parce qu’ils avaient mal, vraiment, « et vous savez, je suis dur au mal MOI », qu’ils avaient déjà attendu quelques jours à quelques semaines avant de se décider à prendre rendez-vous et que vraiment, si c’était JUSTE pour du doliprane, était-ce bien la peine de voir le médecin ?
Il n’était pas rare qu’on me parle de ces « vrais » médicaments, ceux qu’on ne vous prescrit jamais, ceux qui soulagent vraiment la vraie douleur que vous ressentez. Des « vrais » médicaments que beaucoup pensaient mériter, « au moins » une cure d’anti-inflammatoires, « quelque chose de plus fort, vous voyez ce que je veux dire » pas « juste » du Doliprane.
Evidemment, la plupart du temps, quand je demandais s’ils le prenaient ce doliprane la réponse était non, ou alors juste quand vraiment, vraiment ils avaient très mal et à ce moment-là, le doliprane ne les soulageait pas. Mais le prendre en systématique, pourquoi faire ? (Au hasard, pour éviter les pics douloureux qui augmentent les compensations et donc les douleurs liées à des causes secondaires qui elle-même relancent la douleur initiale. Au hasard.)
Non. Je ne sais pas faire de miracles. Juste après une chirurgie, au décours d’un gros trouble musculo-squelettique, d’une pathologie inflammatoire, le traitement antalgique est nécessaire. Il est la première ligne, la première intention. Je ne peux pas m’y substituer, je pourrais papouiller des heures durant que ça n’y changerais rien, ça pourrait même être pire. Pour que la douleur cède, parfois, devant les grandes douleurs, il faut les grands moyens, les grands moyens, ça peut être déjà du doliprane, pris en systématique. Pas un cachet qu’on prend quand on n’en peut plus, quand la douleur a pris toute la place et qu’évidemment là, le paracétamol qui a besoin d’un peu de temps pour agir, semblera dérisoire.
Il y a des prescriptions « au besoin », pour les gens qui ont mal souvent, de temps en temps mais pas tout le temps et pour ceux qui ont mal plus régulièrement, ceux qui ont subit des soins pénibles, des prescriptions systématiques. Et ça vaut déjà pour le doliprane. Le soutien de base, ce que je vois être refusé de plus en plus en bloc, c’est un traitement médical simple. Je ne peux pas aider les patients trop douloureux qui refusent ce soutien, la douleur ne s’enrayera pas seule ou pas juste avec moi.
Ça m’attriste en même temps que ça me flatte de voir certains y croire autant.
J’essaie toujours même sans et parfois ça marche un peu. Comme les patchs au camphre et l’Arnica. Se raccrocher à de la poudre de perlimpimpin parce que c’est « naturel » (on fait les meilleurs poisons dans la nature, admirez comme je sors mes arguments fallacieux) qu’untel ou unetelle a dit que ça marchait tout en rejetant en bloc ce qu’un médecin propose ça me semble tellement paradoxal. On crie à la négation des souffrances, qu’on n’écoute plus les patients qu’on ne fait plus rien pour les soulager. Et là, comme de plus en plus souvent, ce qui m’inquiète, vous avez un chirurgien qui a pris le temps de rédiger une ordonnance adaptée aux souffrances qu’il craignait pour son patient, un médecin qui a lu l’épuisement d’un patient, a jugé qu’un traitement médical lui donnait les meilleures chances de soulagement rapide et deux patients, comme trop d’autres qui ont ignorés ces propositions, sont allés ailleurs chercher des solutions alternatives.
Parce qu’ils ont souffert d’effets indésirables et c’est légitime de vouloir adapter son traitement mais pourquoi le faire sans appeler le chirurgien ou le généraliste pour dire ensuite qu’ils ont mal fait leur boulot sans leur avoir laissé une chance d’arranger la situation ? Parce qu’ils ont autrefois souffert d’effets indésirables et qu’ils n’ont plus confiance en la médecine allopathique mais qu’ils vont quand même y chercher un soulagement et ressortirons frustrés de cette médecine qui ne sais pas faire autre chose que d’essayer de traiter ce pourquoi vous venez ?

Et d’introduire là, le pharmacien, pauvre troisième larron qui ne va rien pouvoir faire ou dire sur le traitement médical en cours et qui n’aura à proposer que ces alternatifs aux forts effets placebo (si ça soulage le patient tant mieux) qui ne feront que décrédibiliser encore plus les soignants en amont.
Ne parle-t-on pas assez des effets indésirables potentiels ? Faudrait-il proposer des ordonnances avec différentes options en fonction de la tolérance aux médicaments ? Etre honnête, dire ce que le patient risque de vivre de pas agréable, n’est-ce pas statistiquement augmenter le risque qu’il le ressente, alors que sans rien dire il n’aurait rien senti (= effet nocebo). Lui dire, n’est-ce pas augmenter le risque qu’il ne commence même pas le traitement au lieu d’en prendre un jour ou deux au moins ?
Sommes-nous si mauvais dans la communication que les patients ont dû devenir experts dans l’art de dire « oui, oui » et de sortir en disant qu’il n’est pas question de faire ce qu’on leur propose ?
Comment avons-nous pu laisser la méfiance s’installer au point que 48h après une chirurgie lourde, un patient préfère acheter un patch chauffant à 10000 balles en pharmacie et des granules d’arnica alors qu’il a une ordonnance avec plusieurs niveaux d’antalgiques dessus, cumulables au besoin. La douleur impotente et insomniante n’est-elle plus suffisante pour définir le besoin de « vrai » médicament ?
C’est tellement normal de craindre un médicament qui nous a heurté par le passé, de préférer, vouloir se donner le choix entre la douleur à la diarrhée, mais ne peut-on pas simplement en parler ? Ne peut-on pas échanger d’abord avant de cracher sur LES médicaments ou LES médecins qui ne donnent que des trucs qui font mal au ventre ? Et surtout, en parler avec le premier concerné, le prescripteur initial, pas la voisine, la sœur, le cousin ou le boucher ?
Y’a-t-il si peu d’alternatives que nous n’ayons à proposer que des trucs « insupportables » qui poussent les patients à se tourner d’abord vers le « naturel » ces « pas vraiment des » médicaments mais qui « marchent quand même » ? Du naturel, légitime quand il apporte le soulagement complémentaire, dangereux quand il devient le premier et le seul recours à tous les maux y compris et surtout les plus graves. (A propos d’un cas où l’arnica a guéri un infarctus. Ou pas)
Oui, le doliprane est un excellent antalgique mésestimé parce que rarement pris correctement. Oui les antalgiques de classe supérieurs ont un risque d’effet indésirable plus élevé, parce que suspens, ils sont plus forts. Chaque patient est unique et à chacun correspondra peut-être une association spécifique, cherchons-là, tâtonnons ensemble pour atteindre ce point d’équilibre. Ce point où la douleur sera plus supportable, les effets indésirables suffisamment négligeable et le quotidien moins pénible.
Il y a assez de gens qui souffrent autour de nous, ça me rend dingue d’en voir certains manquer de défaillir de douleur alors que chez eux, délicatement posée sur le meuble de l’entrée, se trouve une ordonnance avec trois ou quatre antalgiques de différent grade à laquelle on n’a pas voulu toucher parce que « des fois j’ai mal au ventre » mais « j’ai pas osé lui en parler ».
Chaque patient mérite de trouver cet équilibre où tout est un peu moins pire. Laissez-moi, laissez-nous vous aider, mais s’il-vous plaît, acceptez, laissez-nous, avec vous, en discuter.



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