Quand la corrélation entre douleurs lombaires et anomalies radiologiques se fait suspecte


Bon, soyons sérieux pour une fois. Parmi les bonnes résolutions 2018, essayer d'adopter une pratique un peu plus EBM (evidence-based médicine = médecine basée sur les preuves) et pour ça, lire un peu plus d'articles scientifiques. Les lire et puis en faire quelque chose. Les résumer quelque part pour pouvoir m'en resservir et enrichir mes explications aux confrères et aux patients. Evidemment comme toute bonne résolution, elle ne tiendra peut-être pas longtemps mais en attendant, je vous propose de publier ici, les résumés des articles lus qui m'ont plu. 
Aujourd'hui, je vais vous causer d'une étude qui s'appelle : Revue de littérature systématique des signes de dégénérescence rachidienne à l’imagerie dans la population asymptomatique (vous retrouverez ici le pdf complet)
Dans l’introduction, les auteurs évoquent la problématique des douleurs lombaires extrêmement fréquentes (low back pain = bas du dos) qui peuvent toucher jusqu’à deux/tiers des individus au cours de leur vie dans les pays industrialisés. Dans ces pays, il est usuel de penser pour les patients et ceux qui les soignent, que l’imagerie (scanner, IRM) est un élément diagnostic indispensable pour savoir d’où vient leur douleur et comment la prendre en charge 
Hors, dans cet article, les auteurs se sont intéressés à la proportion des individus asymptomatiques (qui ne souffrent pas du dos) et qui présenteraient malgré tout des anomalies à l’imagerie (scanner, IRM).

Si seuls les individus symptomatiques (= qui souffrent) présentent des anomalies, on pourrait se dire que l’anomalie et la douleur sont liées. Mais si on trouve beaucoup d’anomalies chez les patients qui n’ont pas mal, pourra-t-on encore dire que l’anomalie cause la douleur ?
Cet article est une revue systématique. En gros, ça veut dire que les auteurs ont recherché tous les articles existants sur le sujet depuis plusieurs bases de données, les ont sélectionnés pour pouvoir en en recouper les données avant de les analyser pour voir s’il y avait des informations à déduire de l’ensemble. Souvent, un seul article ne suffit pas à établir une vérité scientifique mais si un certain nombre d’articles solides concluent la même chose, on peut commencer à y croire.

Ici, 33 études ont été sélectionnées, pour un nombre total d’individus cumulés de 3110 (de 8 à 412 personnes par étude). Dans ces études, doit être mentionnée la prévalence (le nombre) des patients asymptomatiques (qui n’ont pas mal) présentant une anomalie à l’imagerie par rapport à ceux qui n’ont pas mal et qui présentent une imagerie normale. Une répartition par tranche d’âge est souhaitable, lorsqu’elle n’est pas précisée, les cas sont répartis par tranche selon le modèle de la population générale.
Dans le détail, chez des patients qui n’ont jamais eu mal, on retrouve :

-          Un aplatissement du disque intervertébral chez
o   37% des 20-29 ans (Plus d'un jeune adulte sur 3 !)
o   52% des 30-39 ans
o   80% à partir de 50 ans (93% après 70 ans)

-          Une protusion discale(<25% de la circonférence du disque qui déborde du plateau vertébral) chez
o   29% des 20-29 ans
o   31% des 30-39 ans
o   36% à partir de 50 ans (40% après 70 ans)

-          Un débordement discal (>25% de la circonférence du disque qui déborde, on parle parfois déjà de hernie à ce stade) chez :
o   30% des 20-29 ans
o   40% des 30-39 ans
o   50% des 40-49 ans (77% après 70 ans)

Par @AdamMeakins, traduit juste pour vous (enfin pour moi surtout), sous forme plus visuelle


Tout cumulé, si vous avez entre 30 et 39 ans, que vous n’avez jamais eu mal en bas du dos et que vous faites un scanner ou une IRM, vous avez 50% de chances qu’on trouve quelque chose. Je savais qu'il existait une part non négligeable de la population présentant des anomalies radiologiques sans signe clinique (= sans gène/douleur), je voulais des chiffres plus clairs que "non négligeable", je reconnais que je ne m'attendais pas à autant chez des populations aussi jeunes. 

Autrement dit, un adulte sur deux entre 30 et 39 ans présente déjà des anomalies à l’imagerie sans en avoir souffert. Peut-on réellement conclure que ce sont ces anomalies qui font souffrir les autres ?

En conclusion de l'étude, l'idée que cette forte prévalence nous incite donc à considérer ces processus comme des évolutions physiologiques liées à l’âge et non à des processus pathologiques (Ce n’est pas moi qui le dit mais eux) et à rester très prudents quant aux liens qu’on pourrait faire entre ces anomalies et la douleur ressentie.
Comme dans la majorité des études scientifiques, l’analyse des biais potentiels est fournie. Les auteurs notent des individus majoritairement volontaires, cela aurait-il pu sélectionner une population plus sujette à ces anomalies ? Ils pointent également l’absence de précision sur l’ampleur des atteintes et de comparaison entre les populations symptomatiques et asymptomatiques. Les protusions discales étaient-elles moins étendues chez les patients asymptomatiques ? 
Je retiendrais quelques chiffres et surtout cette hypothèse sur des anomalies qui seraient physiologiques, liées à l'âge, pas systématiquement pathologiques comme on les considèrent actuellement et comme elles ne font pas souffrir une proportion importante d'individus qui les présentent, qu'elles ne seraient pas LA cause des douleurs ressenties. 

Brinjikji W, Luetmer PH et alii, Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. Avril 2015, AJNR Am J Neuroradiol, 36(4) : 811-6.

(Evidemment, si vous avez quelque chose à rajouter, une interprétation à corriger, n'hésitez pas à m'en faire part, je ne suis pas une grande pro en terme de littérature scientifique). 

Commentaires

Dr MG a dit…
Passionnant.

Merci pour avoir partager cette étude.
Ah la grande problématique de la corrélation et de la causalité !
Sans oublier les "accidentalomes".
Enfin, que savons de la "normalité"?